Ansøgningsskema til medlemsrejser

Ansøgningsskema til Nyreforeningens medlemsrejse til Torremolinos, september 2023

Du skal udfylde ansøgningsskemaet herunder, og det er vigtigt, at du udfylder alle felter. Ansøgningsskemaet skal være Nyreforeningen i hænde senest den 25. juni 2023.

Har du spørgsmål til rejsen, kan du kontakte rejsekoordinator Jette Thaarup på jt@nyre.dk.

Efternavn deltager 1

Fornavn(e) deltager 1

CPR.nr.

Adresse

Telefon

Mobil (oplys venligst nr. på den mobil, du medbringer på rejsen)

E-mailadresse

Medlemsnummer

Jeg er... (sæt kryds) Jeg er... (sæt kryds) i hæmodialyse (Nogle klinikker modtager ikke dialysepatienter med HIV, Hepatitis eller MRSA. Hvis du har/har haft én eller flere af de nævnte diagnoser, bedes du kontakte sekretariatet allerede ved ansøgning om plads på rejsen. Vi vil i så fald rette henvendelse til klinikken, inden vi tilbyder dig plads på turen) i posedialyse (Medbringer du apparat, varmetaske, stativ eller andet til posedialysen, skal du kontakte sekretariatet med præcis angivelse af, hvad der medbringes samt vægt og mål) transplanteret nyresyg på anden vis

Hvor mange dialyser ønsker du pr. uge på rejsen (hvis du er i hæmodialyse). Angiv venligst antal

Hvilket sygehus og afdeling er du tilknyttet?

Angiv direkte telefonnummer og e-mail til afdelingen

Navnet på din kontaktlæge

Skriv telefonnummer og e-mail adresse på din kontaktlæge

Angiv venligst Angiv venligst Jeg ønsker diabetikermad på flyet Jeg medbringer rollator Jeg medbringer kørestol Jeg er gangbesværet og har brug for assistance i lufthavnen

Jeg_rejser_med_en_ledsager Jeg_rejser_med_en_ledsager Ja Nej

Deltager 2 efternavn

Fornavn(e)

CPR.nr.

Adresse

Telefon

Mobil (oplys venligst nr. på den mobil, du medbringer på rejsen)

E-mail

Medlemsnummer

Jeg er... Jeg er... ikke nyresyg i hæmodialyse (Nogle klinikker modtager ikke dialysepatienter med HIV, Hepatitis eller MRSA. Hvis du har/har haft én eller flere af de nævnte diagnoser, bedes du kontakte sekretariatet allerede ved ansøgning om plads på rejsen. Vi vil i så fald rette henvendelse til klinikken, inden vi tilbyder dig plads på turen) i posedialyse (Medbringer du apparat, varmetaske, stativ eller andet til posedialysen, skal du kontakte sekretariatet med præcis angivelse af, hvad der medbringes samt vægt og mål) transplanteret nyresyg på anden vis

Hvor mange dialyser ønsker du pr. uge på rejsen. Angiv venligst antal

Hvilket sygehus og afdeling er du tilknyttet?

Angiv direkte telefonnummer og e-mail til afdelingen

Hvem er din kontaktlæge?

Angiv telefonnummer og e-mail til din kontaktlæge

Angiv venligst Angiv venligst Jeg ønsker diabetikermad på flyet Jeg medbringer rollator Jeg medbringer kørestol Jeg er gangbesværet og har behov for assistance i lufthavnen

Jeg/vi ønsker følgende værelsestype Jeg/vi ønsker følgende værelsestype Enkeltværelse (dette får du automatisk, hvis du rejser alene) - 15.250 kr. Dobbeltværelse - 11.250 kr. pr. person Tripleværelse - 11.250 kr. pr. person

Er du kørestolsbruger og har særlige behov til værelset (dørbredde, brusebad/badekar, badestol m.m.)? Er du kørestolsbruger og har særlige behov til værelset (dørbredde, brusebad/badekar, badestol m.m.)? Ja Nej

Beskriv venligst dine særlige behov til værelset (dørbredde, brusebad/badekar, badestol m.m.) her

Der er ikke garanti for, at vi kan få et tilstrækkeligt antal værelser, der tilgodeser særlige behov ift. tilgængelighed. Det er derfor vigtigt, at disse værelser først og fremmest tildeles de deltagere, der ellers ikke kan deltage i turen. Du/I bedes derfor venligst angive, hvis din/jeres deltagelse afhænger af, at der kan anvises et værelse, der opfylder de kriterier, du har angivet. Min deltagelse i rejsen afhænger af, at der kan anvises et værelse, der opfylder de angivne krav Der er ikke garanti for, at vi kan få et tilstrækkeligt antal værelser, der tilgodeser særlige behov ift. tilgængelighed. Det er derfor vigtigt, at disse værelser først og fremmest tildeles de deltagere, der ellers ikke kan deltage i turen. Du/I bedes derfor venligst angive, hvis din/jeres deltagelse afhænger af, at der kan anvises et værelse, der opfylder de kriterier, du har angivet. Min deltagelse i rejsen afhænger af, at der kan anvises et værelse, der opfylder de angivne krav Ja Nej

Kan din kørestol klappes sammen? Kan din kørestol klappes sammen? Ja Nej

Hvad måler din kørestol? Angiv venligst både højde, bredde og længde

Kryds venligst af, hvor meget hjælp du behøver til og fra flyet Kryds venligst af, hvor meget hjælp du behøver til og fra flyet Kategori 2: Kørestol (skal bæres). Du skal bruge kørestol til og fra flyet. Skal bæres op/ned ad trapperne og hjælpes til og fra flysædet. Der kræves en ledsager. Kategori 5: Kørestol (kan gå på trapper). Du skal bruge kørestol til/fra flyet, men kan selv gå op/ned ad trapperne og til/fra flysædet. Kategori 8: Kørestol (kan ej gå på trapper). Du skal bruge kørestol til/fra flyet. Skal bæres op/ned ad trapperne, men kan selv gå til/fra flysædet. Kategori: Elektrisk kørestol. Vi forsøger gerne at få din elektriske kørestol med, men vi kan ikke garantere, at det er muligt. Medbringer du en elektrisk kørestol, vil det være forbundet med ekstra omkostninger for dig.

Kontaktperson i Danmark i tilfælde af sygdom/ulykke - angiv venligst navn, adresse, telefon og mail.

Evt. bemærkninger

Udarbejdelse af en deltagerliste med kontaktinformationer forudsætter dit samtykke til, at vi må videregive dit navn og kontaktinformationer til de øvrige deltagere. Deltagerlisten udsendes sammen med billetterne og omfatter kun deltagere, der har givet samtykke. Giver du/I samtykke? Udarbejdelse af en deltagerliste med kontaktinformationer forudsætter dit samtykke til, at vi må videregive dit navn og kontaktinformationer til de øvrige deltagere. Deltagerlisten udsendes sammen med billetterne og omfatter kun deltagere, der har givet samtykke. Giver du/I samtykke? Ja Nej

Idet jeg/vi søger om plads på rejsen, giver jeg/vi samtidig samtykke til, at Nyreforeningen må videregive mine/vores oplysninger til relevante samarbejdspartnere og medarrangører (se også vores privatlivspolitik på nyre.dk/privatlivspolitik) med henblik på rejsens tilrettelæggelse og gennemførelse. Jeg/vi bekræfter ligeledes at have læst og accepteret vilkår og betingelser for tilmelding og deltagelse som beskrevet herunder. Idet jeg/vi søger om plads på rejsen, giver jeg/vi samtidig samtykke til, at Nyreforeningen må videregive mine/vores oplysninger til relevante samarbejdspartnere og medarrangører (se også vores privatlivspolitik på nyre.dk/privatlivspolitik) med henblik på rejsens tilrettelæggelse og gennemførelse. Jeg/vi bekræfter ligeledes at have læst og accepteret vilkår og betingelser for tilmelding og deltagelse som beskrevet herunder. Ja

Betingelser og vilkår

Rejsen er kun for medlemmer af Nyreforeningen, og alle rejsende skal være medlem. Er du ikke medlem, kan du blive det ved at klikke her eller ved at ringe til sekretariatet på tlf. 43 52 42 52.
Du skal være selvhjulpen eller have en hjælper med.
Du/I er først tilmeldt rejsen, når du/I har modtaget og betalt faktura. Tilmelding og betaling er bindende. Nyreforeningen refunderer ikke rejsens omkostninger, hvis du eller din ledsager bliver forhindret i at rejse.
Forsikring er ikke inkluderet i prisen. Nyreforeningen anbefaler, at du/I tegner en årsrejse- og afbestillingsforsikring gennem dit eget forsikringsselskab. Der kan ikke tilkøbes forsikring gennem Nyreforeningen.
Hvis du er i hæmodialyse reserverer Nyreforeningen plads til dig på en privatklinik på destinationen, der modtager det blå EU-sygesikringskort. Din reservation forudsætter, at fristerne for indsendelse af relevante dokumenter (kopi af pas og det blå EU-sygesikringskort samt medicinske oplysninger herunder blodprøvesvar m.m.) overholdes. Du vil sammen med opkrævning for rejsen modtage en oversigt over, hvilke dokumenter der skal fremsendes, hvornår de skal fremsendes og hvor til. I mange tilfælde vil din stamafdeling være behjælpelig med at få fremsendt dokumenterne, men det er dit ansvar at sikre, at dokumenterne når frem til klinikken i tide.